附件5
中国科学院院长奖申报表

申  报  类  别   院长特别奖/院长优秀奖    
姓          名                            
单  位  名  称                            
二 级 学科名称                            
学  科  代  码                            
攻  读  学  位                            
导师姓名及职称                            

                       中国科学院人事教育局制

年　　月　　日填

姓名		性别		民族		籍贯		
出生年月		政治
面貌		入学
时间		
办公电话		手机号码		电子
邮件		
何时何单位何专业获何种学位		
个
人
简
历	起 止 年 月	学　习　和　工　作　单　位	获 何 种 学 位	

				
				
学位课成绩（请附成绩单）	
论文题目或成果名称		
论文（或成果）性质	1. 基础研究　　　2．应用研究　　　3．开发研究	
现实表现（包括政治思想、道德品质、学风等方面）：

填表人职务：　　　　　　　　　　　　　　　　填表人姓名：

                                          年　　月　　日　
	
申报人在学期间发表论文和出版专著情况
论文名称	全部作者署名顺序	发表时间	刊物名称	
				
专著名称	全部作者署名顺序	出版时间	出版社名称	

发表论文统计情况	国内
刊物	国际
刊物	国内学术会议	国际学术会议	其中发表在核心期刊	其中被SCI（EI）收录篇数	
	篇	篇	篇	篇	篇	篇	
科研成果、所获专利及科技奖励情况（请在附件中附文章及有关证明材料）：
	
请列出本次申报的附件（附件另行装订成册）

	
导师对论文（或成果）的评价及推荐意见：

签名：　　　　　　　　　　　　　
（此页不够，可加页）　　　　　　　　   　　年　　月　　日　
	
研究所/科大院系奖学金评审委员会推荐意见：

                          评审委员会主任（签名）：　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日　
	
研究生院/科大奖学金评审委员会推荐意见：

评审委员会主任（签名）：　
年　　　月　　　日　
	
院奖学金评审委员会意见：

评审委员会主任（签名）：　
年　　　月　　　日